АНКЕТА КЛИЕНТА-ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Действует с: 01.05.2020 ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 1 Имя, фамилия * Персональный код / Дата рождения (если не присвоен персональный код) * Гражданство (государственная принадлежность) * Место рождения (укажите государство) * Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия и номер, дата выдачи, страна, учреждение, выдавшее документ) * Адрес места жительства * Контактный номер телефона * Э-почта * Skype ИНФОРМАЦИЯ О НАЛОГОВОЙ РЕЗИДЕНЦИИ1 2 1. Страна налоговой резиденции * Номер налогоплательщика (или равнозначный ему номер) * Нет Да укажите 2. Страна налоговой резиденции Номер налогоплательщика (или равнозначный ему номер) Нет Да укажите Подтверждаю, что не являюсь налоговым резидентом никакой иной страны, кроме указанных в данной анкете. 1 Если Вам неизвестно или Вы не уверены, являетесь ли налоговым резидентом какой-либо страны, необходимо обратиться в налоговую администрацию соответствующей страны, чтобы получить официальный ответ. Информация о принадлежности к США 3 Являетесь ли Вы гражданином США? нет да являлся (укажите причину, по которой более не являетесь гражданином США или\и потеряли гражданство США, и предоставте Банку подтверждающий (ие )документ(ы)) У вас есть вид на жительство в США (Green Card)? нет да (предоставить вид на жительство в Банк) Вы налогоплательщик США? нет да (предоставить W9 форму в Банк) ИНФОРМАЦИЯ О СТАТУСЕ ПОЛИТИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ЛИЦА 4 Занимаете ли Вы сейчас или занимали ли когда-либо политически значимые должности? должностное лицо высших органов государственной власти, руководитель государственной административной единицы (самоуправления), глава правительства, министр (заместитель министра или заместитель заместителя министра, если такая должность имеется в соответствующем государстве), государственный секретарь или другое высокопоставленное должностное лицо в правительстве или государственной административной единице (самоуправлении), депутат парламента или член подобной законодательной структуры, член руководящего органа (правления) политической партии, судья конституционного суда, верховного суда или судья судебного органа другогоуровня (член судебногооргана), член совета или правления высшего ревизионного (аудиторского) учреждения, член совета или правления центрального банка, посол, уполномоченный делопроизводитель, офицер вооруженных сил высшего звания, член совета или правления общества с государственным капиталом, руководитель международной организации (директор, заместитель директора) и член правления или лицо, занимающее равноценную должность в этой организации Нет Да Укажите страну, учреждение и должность Являетесь ли Вы родственником лица, которое занимает или когда-либо занимало политически значимые должности? супруг/-a политически значимого лица или приравненное к нему лицо (лицом, приравненным к супругу, считается только то лицо, статус которого определен таким образом законами соответствующего государства), ребенок или ребенок супруга политически значимого лица или лица, приравненного к супругу, его супруг или лицо, приравненное к супругу,родители, дедушки и бабушки или внуки политически значимого лица, брат или сестра политически значимого лица Нет Да Укажите вид связи, а также имя, фамилию соответствующего лица, страну занимаемой должности, название учреждения и должности Имеете ли Вы тесную связь с лицом,которое занимает или когда-либо занимало политически значимые должности? деловые или другие тесные отношения– акционер или участник одного и тогоже коммерческого общества, физическое лицо, являющееся единственным собственником юридического лица, о котором известно,что оно фактически созданов пользу политически значимого лица Нет Да Укажите вид связи, а также имя, фамилию соответствующего лица, страну занимаемой должности, название учреждения и должности ИНФОРМАЦИЯ О ЛИЧНОЙ / ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 5 Cтатус Наёмный работник Укажите название работодателя и занимаемую должность Чиновник, сотрудник государственного или муниципального учреждения Укажите учреждение и занимаемую должность Предприниматель Укажите название коммерсанта и сферу деятельности Самозанятое лицо Укажите вид хозяйственной деятельности Индивидуальный коммерсант (если вы являетесь индивидуальным коммерсантом и счёт будет использоваться для хозяйственной деятельности, заполните Анкету Клиента – юридического лица) Студент Пенсионер Не работаю Другое Укажите Средние ежемесячные доходы EUR (послеуплаты налогов): до 700 700 – 1500 1500 – 4500 более чем 4500 Есть ли у Вас иные доходы кроме вышеупомянутых? Нет Да Укажите источники доходов, объём и регулярность Имеете ли Вы счета, открытые в других кредитных учреждениях? Нет Да Укажите названия кредитных учреждений Планируете ли операции, которые связанны с санкционными персонами ЛР/ООН/EС/США? нет да (назовите персон и предоставте описание сотрудничества) Планируете ли операции, связанные со странами / регионами, секторами, товарами, услугами, подлежащими санкциям, наложенными ЛР / ООН / ЕС / США? * нет да (укажите какие) Планируете ли операции, связанные с военными товарами / услугами или товарами двойного назначения? * нет да (укажите какие) Будут ли проводится операции на счете от имени третьей стороны? нет да (объясните) ИНФОРМАЦИЯ О ЦЕЛЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЧЁТА И ПОТОКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ 6 Счёт планируется использовать: в личных целях (для получения личных доходов и покрытия личных расходов – оплата товаров / услуг, коммунальные платежи и т.п.) для хозяйственной деятельности сделок в интересах третьих лиц (размещать средства, принадлежащие другому лицу или осуществлять сделки в интересах или по поручению третьих лиц) (если Вы выбрали данный вариант ответа, заполните Карточку истинного выгодополучателя) для клиентов, которым предоставляю услуги как адвокат внештатный бухгалтер поставщик услуг по учреждению и обеспечению деятельности юридических лиц других целей Укажите Информация о планируемых сделках:Какую сумму в месяц Вы планируете получать на свой счёт/счета в виде безналичных перечислений? (EUR) * Какую сумму в месяц Вы планируете перечислять со своего счёта/счетов в виде безналичных перечислений? (EUR) * Планируемая максимальная сумма одной безналичной сделки? (EUR) * Какую сумму в месяц Вы планируете вносить наличными средствами на свой счёт/счета? (EUR) * Какую сумму в месяц Вы планируете снимать наличными средствами со своего счёта/счетов? (EUR) * Обоснуйте необходимость сделок с наличными средствами, в том числе с использованием платежных карт, если их объём превышает 10 000 EUR в месяц * Планируете ли Вы сделки, которые не образуют регулярный ежемесячный оборот по счёту/счетам (например, заем, продажа имущества и т.п.)? Нет Да Эсли Да, то укажите цель и максимальную сумму в EUR Планируемое количество операций по счёту/счетам в месяц:Входящие до 10 более 10 Укажите количество Исходящие до 10 более 10 Укажите количество Услуги Банка, которые Вы планируете использовать: денежные переводы платёжные карты до 10 шт. платёжные карты более 10 шт. депозиты кредиты другие Укажите Если Вы не являетесь резидентом Латвии, укажите причину открытия счёта в Латвии: деятельность связана с Латвией деятельность связана с ЕС партнёры или близкие лица связаны с Латвией или у них есть счёт в Латвии счета связанных предприятий или лиц находятся в Латвии регулярно посещаю Латвию, ЕС планирую жить в Латвии, ЕС система гарантий вкладов другое Укажите ПОДТВЕРЖДЕНИЯ 7 Своей подписью подтверждаю, что: - предоставленная в данной анкете информация является полной и истинной, - обязуюсь информировать AS “Industra Bank” (далее – Банк) о любых изменениях в предоставленной в данной анкете информации в течение 30 дней со дня наступления таковых изменений; - я информирован (-a) о том, что взаимоотношения Банка и Клиента регулируются нормативными актами Латвийской Республики и Общими правилами сделок Банка, с которыми я ознакомился (-ась) и полностью осознаю свои обязательства; - я информирован (-a), что в целях определения правовых отношений между Банком и Клиентом, их реализации и выполнения требований нормативных актов, Банк, соблюдая установленное в нормативных актах Латвийской Республики, производит обработку личных данных Клиента, в том числе запрашивая информацию от третьих лиц в установленном нормативными актами порядке; - я осведомлен (-а) о том, что информация о налоговой резиденции Клиента Банк использует для подачи сообщений согласно нормативным актам Латвийской Республики, в объёме, который необходим для выполнения Банком требований нормативных актов. Банк вправе обрабатывать и передавать предоставленную информацию Службе государственных доходов Латвийской Республики согласно разделу XII закона «О налогах и пошлинах», а также в порядке и для целей, установленных в законе «О введении соглашения правительств Латвийской Республики и Соединённых Штатов Америки об улучшении выполнения международных налоговых обязательств и закона о выполнении налоговых обязательств по иностранным счетам (FATCA)». Обязуюсь по требованию Банка предоставлять информацию и документы, необходимые для выполнения требований, указанных в нормативных актах; - денежные средства, которые будут зачислены на счета Клиента в Банке, являются легальными, счёт и предоставляемые Банком услуги не будут использоваться для каких-либо противозаконных целей, в том числе не будут использоваться для легализации средств, нажитых преступным путём, и финансирования терроризма и пролиферации; - услуги Банка не будут использованы для финансовых операций, которые нарушают санкции \ ограничения установленные международными организациями или странами (ЛР, ЕС, ООН или санкции США). Клиент (Имя, Фамилия) * Подпись Клиента, расшифровкаподписи(Подпись)(Имя, Фамилия) Согласен обработка персональных данных. * Обязательные поля Подать заявление