Iesniegums maksājumu kartes konta atvēršanai un maksājumu kartes saņemšanai Spēkā no: 01.07.2017 Informācija par klientu 1 Vārds * Uzvārds * Personas kods * Rezidents Nerezidents Vārds un Uzvārds uz kartes * Kartes Lietotāja dzīvesvietas adrese (iela, māja, dzīv. Nr., pilsēta, valsts, pasta indekss) * KontaktinformācijaTālruņa Nr. * E-pasts * Parole (tiks izmantota kartes Lietotāja identifikācijai) (burtu un/vai ciparu kombinācija) * Informācija par maksājumu karti un kartes konta valūtu 2 Maksājumu kartes veids MasterCard Standard MasterCard Gold Maestro Kartes konta valūta: EUR USD Kartes apdruka ar konta valūtas kodu Ar apdruku1 Bez apdrukas Vēlamais kredīts2, summa vārdiem, cipariem Banka, izvērtējot Klienta piedāvāto kredīta nodrošinājumu un/vai Klienta maksātspēju pieņem lēmumu par kredīta limita piešķiršanu un kartes izsniegšanu. Banka var atteikties Klientam izsniegt karti un piešķirt kredīta limitu, paturot tiesības nesniegt informāciju par atteikuma iemesliem.1 par papildu samaksu 2 tikai MasterCard Standard un MasterCard Gold kartes lietotājiem Informācija par finanšu nodrošinājumu 3 Naudas līdzekļi norēķinu kontā Konta Nr. Naudas līdzekļi depozīta kontā Konta Nr. Norēķinu/Depozīta kontā esošos naudas līdzekļusSumma Valūta kredīta piešķiršanas gadījumā uzskatīt par manu saistību izpildes nodrošinājumu un bloķēt norādītos naudas līdzekļus saskaņā ar Bankas maksājumu kartes izsniegšanas un apkalpošanas noteikumiem līdz pilnīgai saistību izpildei. Galvojums Ķīla Vēlos, lai manu saistību izpildei par nodrošinājumu kalpo:Galvojuma līguma Nr. kas noslēgts starp Banku un Galvotāju Galvotāja konta Nr. Jāaizpilda atbilstoši izvēlētajam nodrošinājuma veidam Informācija par nodarbinātību un finansēm 4 Nodarbinātība Uzņēmējs (-a) Students (-e) Algots (-a) darbinieks (-ce) Pensionārs (-e) Mājsaimnieks (-ce) Bezdarbnieks (-ce) Pašnodarbinātais (-a) Cits Ja cits, norādīt Ziņas par darba vietuDarba vietas nosaukums Darba vietas adrese Pilsēta, valsts Pasta indekss Tālrunis darbā Fakss Ieņemamais amats Šajā darbā strādājat no Informācija par finansēmJūsu mēneša darba alga (neto) summa Valūta Citi mēneša vidējie ienākumi (summa) * Valūta * Mēneša vidējie izdevumi (summa) * Valūta * Jūsu īpašumsNekustamais īpašums Tā adrese Aptuvenā vērtība: (USD/EUR) Vai Jūsu nekustamais īpašums ir ieķīlāts? Jā Nē Cita ar kartes izsniegšanu saistīta informācija 5 Vēlos saņemt Karti * Bankā Pastā Izsūtot ar kurjerpastu3 Norādiet adresi (Klientu apkalpošanas centrā / filiāles nosaukums) * Konta atskaites saņemšana Bankā Pastā Internetbankā Adrese konta atskaites saņemšanai Vēlos saņemt Ceļojumu apdrošināšanu4 Standarta līmenis Gold līmenis Silver līmenis Platinum līmenis 3kurjerpasta izdevumus sedz saņēmējs 4par papildu samaksu Apliecinājums 6 Ar savu parakstu apliecinu, ka: Esmu iepazinies ar AS "Industra Bank" Vispārējiem darījumu noteikumiem un Bankas pakalpojumu tarifiem, piekrītu tiem un atzīstu tos par sev saistošiem; Esmu informēts, ka Bankai ir pienākums sniegt informāciju Latvijas Bankas Kredītu reģistram un ir tiesības saņemt informāciju no Latvijas Bankas Kredītu reģistra, tā noteikumos noteiktajos gadījumos (www.bank.lv); Es uzņemos pilnu finansiālo atbildību par papildus kartes Lietotāju/iem; Apstiprinu, ka visa informācija, kas sniegta šajā pieteikumā ir pilnīga un precīza, apņemos nekavējoties paziņot Bankai par visām izmaiņām, kas skar šajā iesniegumā uzrādīto informāciju; Piekrītu manu personas datu apstrādei, tajā skaitā datu nodošanai trešajām personām Vispārējo darījuma noteikumu noteiktajā kārtībā un apjomā; Piekrītu visa veida komerciāla rakstura paziņojumu saņemšanai uz norādīto e- pastu un tālruni: Jā Nē Lūdzu atvērt maksājuma kartes kontu Bankā un izsniegt maksājumu karti. Klients (vārds, uzvārds) * Paraksta Lietotājs(Vārds, Uzvārds)(Paraksts)(Datums) Piekrītu personas datu apstrādei. * obligāti aizpildāmie lauki Pieteikties